SANERGY SPINAL 5 mg/ml injekčný roztok sol inj (amp.skl.) 5x4 ml

Schválený text k rozhodnutiu o zmene, ev.č.: 2020/03277-ZME

SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU

1. NÁZOV LIEKU

SANERGY SPINAL 5 mg/ml injekčný roztok

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

1ml injekčného roztoku obsahuje 5 mg bupivakaínium-chloridu.

Jedna ampulka (4 ml) obsahuje 20 mg bupivakaínium-chloridu.

Pomocná látka so známym účinkom: jedna ampulka (4 ml) obsahuje 12,59 mg sodíku.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Injekčný roztok.

Číry, bezfarebný roztok, prakticky bez viditeľných častíc.

pH roztoku je 5,0 až 6,5.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

Subarachnoidálna anestézia v chirurgii.

SANERGY SPINAL 5 mg/ml injekčný roztok je indikovaný pri chirurgických výkonoch na dolných končatinách, vrátane bedrového kĺbu, trvajúcich 1,5-4 hodiny.

Tento liek je určený pre dospelých a deti všetkých vekových skupín.

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Dávkovanie

Dospelí a dospievajúci starší ako 12 rokov

Nasledujúce odporúčanie sa má považovať za návod pre použitie u priemerného dospelého pacienta.  Pri rozhodovaní o potrebnej dávke je treba vziať do úvahy fyzický stav pacienta a iné súbežne podávané lieky. Má sa použiť najnižšia dávka anestetika potrebná na navodenie adekvátnej hĺbky anestézie. Dĺžka anestézie závisí od podanej dávky. Môže byť ťažké predpovedať hĺbku anestézie, najmä pri použití izobarického injekčného roztoku.

U starších pacientov a u pacientiek v pokročilom štádiu tehotenstva sa má dávka znížiť (pozri časť 4.4).

Nasledujúca tabuľka 1 zhrnuje odporúčané dávkovanie pre vyvolanie účinnej blokády u priemerného dospelého pacienta. Čo sa týka hĺbky anestézie a doby trvania účinku, existujú široké interindividuálne rozdiely.

Tabuľka 1  Odporúčané dávkovanie u dospelých

Indikácia Koncentrácia Objem Dávka Nástup účinku Trvanie účinku
mg/ml ml mg min hod
Chirurgické výkony na dolných končatinách, vrátane bedrového kĺbu 5,0 2-4 10-20 5-8 1,5-4

Pediatrická populácia

Novorodenci, dojčatá a deti do 40 kg

Jedným z rozdielov medzi malými deťmi a dospelými je relatívne veľký objem CSF (cerebrospinálnej tekutiny) u novorodencov a veľmi malých detí, a preto v porovnaní s dospelými je k dosiahnutiu rovnakej úrovne nervovej blokády potrebná vyššia dávka (vyjadrené ako dávka/kg telesnej hmotnosti).

Postupy regionálnej anestézie u detí sa majú vykonávať kvalifikovaným lekárom, ktorý je oboznámený s touto populáciou pacientov a technikami.

Dávky uvedené v tabuľke 2 sa majú považovať ako odporúčané pre použitie u pediatrickej populácie. Môžu sa vyskytnúť individuálne rozdiely. Faktory ovplyvňujúce špecifické nervové blokády sú popísané v odbornej literatúre. Má sa použiť najnižšia dávka potrebná k navodeniu adekvátnej anestézie.

Tabuľka 2  Odporúčané dávkovanie u novorodencov, dojčiat a detí

Telesná hmotnosť (kg) Dávka (mg/kg)
<5 0,40-0,50
5 až 15 0,30-0,40
15 až 40 0,25-0,30

Spôsob podávania

Intratekálne podanie.

4.3 Kontraindikácie

  • Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1 alebo na lokálne anestetiká amidového typu;
  • akútne aktívne ochorenie centrálneho nervového systému, napr. meningitída, tumory, poliomyelitída a kraniálna hemorágia;
  • spinálna stenóza a aktívne ochorenie (napr. spondylitída, tuberkulóza, tumor) alebo nedávne poranenie (napr. fraktúra) chrbtice;
  • sepsa;
  • perniciózna anémia komplikovaná subakútnou degeneráciou miechy;
  • pyogénna infekcia kože v mieste punkcie alebo v najbližšom okolí;
  • kardiogénny alebo hypovolemický šok;
  • poruchy koagulácie alebo prebiehajúca antikoagulačná liečba.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Subarachnoidálna anestézia môže byť vykonaná iba na pracoviskách s dostatočným personálnym a materiálnym vybavením, t.j. v plne vybavených operačných sálach, kde je k dispozícii zariadenie na resuscitáciu a potrebné lieky.

Ako aj iné anestetiká môže bupivakaín vyvolať centrálne a kardiovaskulárne prejavy akútnej toxicity, ak dôjde v dôsledku použitej techniky k zvýšeniu plazmatickej koncentrácie anestetika. To je zvlášť významné v prípade náhodnej intravaskulárnej aplikácie alebo injekcie do vysoko vaskularizovaných oblastí tela. V súvislosti s vysokými plazmatickými koncentráciami bupivakaínu boli hlásené prípady ventrikulárnej arytmie, ventrikulárnej fibrilácie, náhleho srdcového zlyhania a úmrtia. Ale nie je pravdepodobné, že sa v dávkovom rozmedzí bežne používanom pre subarachnoidálnu anestéziu dosiahnu vysoké plazmatické koncentrácie lieku.

Pred aplikáciou lokálneho anestetika do subarachnoidálneho priestoru sa musí zabezpečiť intravenózny prístup.

Lekár-anestéziológ zodpovedný za vedenie anestézie musí postupovať tak, aby nedošlo k intravaskulárnej aplikácii lieku, a musí byť oboznámený s postupmi diagnostiky a liečby prejavov nežiaducich účinkov, systémovej toxicity a iných komplikácií. Ak sa objavia príznaky toxicity alebo úplnej spinálnej blokády,  je treba podávanie lieku okamžite ukončiť (pozri časti 4.8 a 4.9). 

Hoci je regionálna anestézia často považovaná za optimálnu anestetickú techniku, niektorí pacienti vyžadujú zvláštnu pozornosť za účelom zníženia rizika závažných nežiaducich účinkov:

  • starší pacienti a pacienti v celkovo zlom zdravotnom stave;
  • pacientky v pokročilom štádiu tehotenstva;
  • pacienti s parciálnou alebo kompletnou blokádou prevodného systému, pretože lokálne anestetiká môžu spomaľovať vedenie v myokarde;
  • pacienti s pokročilým ochorením pečene alebo ťažkou renálnou dysfunkciou;
  • pacienti s hypovolémiou, pretože počas subarachnoidálnej anestézie sa bez ohľadu na použité anestetikum môže vyvinúť náhla hypotenzia. Hypotenzia pozorovaná po intratekálnej aplikácii u dospelých je u detí vo veku do 8 rokov zriedkavá.
  • pacienti liečení antiarytmikami III. triedy (napr. amiodarón) majú byť starostlivo sledovaní (vrátane monitorovania EKG), pretože účinky bupivakaínu na srdce môžu byť aditívne (pozri časť 4.5).

Spinálna anestézia môže spôsobiť hypotenziu a bradykardiu. Riziko týchto komplikácií sa môže znížiť injekciou vazokonstrikčných látok. Urgentne môže byť hypotenzia zvládnutá intravenóznym podaním sympatomimetických liekov, v prípade potreby podávaných opakovane.

Zriedkavou, ale závažnou nežiaducou komplikáciou spinálnej anestézie je veľká alebo úplná spinálna blokáda, ktorá má za následok útlm činnosti srdca a dýchania. Kardiovaskulárnu depresiu spôsobuje extenzívna blokáda sympatiku vedúca k významnej hypotenzii a bradykardii a niekedy aj k zástave srdca. Respiračná depresia je podporovaná blokádou nervov inervujúcich respiračné svalstvo, vrátane bránice.

U starších pacientov a u pacientiek v pokročilom štádiu tehotenstva existuje riziko vzniku veľkej alebo úplnej spinálnej blokády. Preto je potrebné u týchto pacientov znížiť dávku (pozri časť 4.2).

Bez ohľadu na použité lokálne anestetikum je v priebehu subarachnoidálnej anestézie potrebné očakávať možnosť vzniku významnej hypotenzie.

Zriedkavo môže byť následkom subarachnoidálnej anestézie aj neurologické poškodenie prejavujúce sa parestéziou, anestéziou, svalovou slabosťou a paralýzou. Niekedy môžu byť tieto zmeny trvalé.

Neurologické ochorenia, napr. sclerosis multiplex, hemiplégia, paraplégia a neuromuskulárne ochorenia, nie sú nepriaznivo ovplyvnené subarachnoidálnou anestéziou, vyžadujú si však zvýšenú pozornosť. Pred rozhodnutím pre anestéziu je potrebné zvážiť prínosy a rizika pre pacienta.

Tento liek obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (12,59  mg) v jednej ampulke, t.j. je v zásade „bez sodíka“.

4.5 Liekové a iné interakcie

Súčasné podávanie bupivakaínu a iných lokálnych anestetík alebo liekov štrukturálne podobných lokálnym anestetikám amidového typu, napr. niektoré antiarytmiká – lidokaín, mexiletín a tokainid – môže viesť k zosilneniu toxických účinkov, ktoré sú v tomto prípade aditívne. Špecifické interakčné štúdie s bupivakaínom a antiarytmikami III. triedy, napr. amiodarónom, neboli vykonané, pri súbežnom podaní je však potrebná zvýšená pozornosť (pozri bod 4.4).

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

Je potrebné poznamenať, že bupivakaín bol podaný veľkému počtu tehotných žien a žien v reprodukčnom veku. Doteraz nebolo zaznamenané žiadne špecifické poškodenie reprodukčných funkcií u žien v reprodukčnom veku alebo vývoj malformácií u tehotných žien (pozri časť 5.3). Dávka anestetika má byť v pokročilých štádiách tehotenstva znížená (pozri časť 4.4).

Dojčenie

Bupivakaín sa do materského mlieka vylučuje v malom množstve a perorálne sa zle vstrebáva, takže nežiaduce  účinky pre dojčené dieťa sa neočakávajú. Preto je po anestézii s bupivakaínom možné dojčiť. Na základe najnovších údajov z literatúry môžu matky dojčiat narodených v termíne alebo starších dojčiat pokračovať v dojčení ihneď, ako sa prebudia, sú v stabilizovanom stave a bdelé. Je však potrebné venovať pozornosť predčasne narodeným dojčatám a dojčatám s rizikom apnoe, hypotónie alebo hypotenzie, ktoré môžu byť citlivejšie na malé množstvá bupivakaínu, a preto je potrebné ich dôsledne sledovať, najmä počas prvých 24 hodín po aplikácii bupivakaínu matke.

Fertilita

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o účinku bupivakaínium-chloridu na plodnosť u ľudí.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Okrem priameho anestetického účinku môžu mať lokálne anestetiká aj veľmi malý účinok na mentálne funkcie a koordináciu pohybov a môžu dočasne zhoršiť mobilitu a schopnosť sústredenia.

4.8 Nežiaduce účinky

Zhrnutie bezpečnostného profilu

Profil nežiaducich účinkov tohto lieku je podobný ako u iných lokálnych anestetík s dlho trvajúcim účinkom podávaných subarachnoidálne. Nežiaduce účinky vyvolané liekom samotným sa dajú ťažko rozoznať od fyziologických prejavov nervovej blokády (napr. pokles krvného tlaku, bradykardia,  prechodná retencia moču), nežiaducich účinkov vyvolaných priamo (napr. hematóm v miechovom kanále) alebo nepriamo (napr. meningitída, epidurálny absces) hypodermickou ihlou, alebo nežiaducich účinkov súvisiacich s únikom CSF (napr. bolesť hlavy po punkcii dura mater).

Tabuľkový zoznam nežiaducich účinkov

Nežiaduce účinky sú uvedené v tabuľke 3 podľa tried orgánových systémov MedDRA a konvencie frekvencie MedDRA: veľmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), menej časté (≥1/1000 až <1/100), zriedkavé (≥1/10000 až <1/1000).

Tabuľka 3  Nežiaduce účinky

Poruchy imunitného systému
Zriedkavé Alergické reakcie, anafylaktický šok
Poruchy nervového systému
Časté Bolesť hlavy
Menej časté Parestézia, paréza, dyzestézia
Zriedkavé Paraplégia, paralýza, neuropatia, neinfekčná arachnoiditída
Poruchy srdca a srdcovej činnosti
Veľmi časté Hypotenzia, bradykardia
Zriedkavé Srdcová zástava
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
Zriedkavé Respiračná depresia
Poruchy gastrointestinálneho traktu
Veľmi časté Nauzea
Časté Vracanie
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva
Menej časté Svalová slabosť, bolesť chrbta
Poruchy obličiek a močových ciest
Časté  Retencia moču, inkontinencia moču

Opis vybratých nežiaducich účinkov

Akútna systémová toxicita

Ak je liek používaný podľa odporúčania, je nepravdepodobné, že sa dosiahnu toxické systémové koncentrácie liečiva. Avšak pri súbežnom podávaní s inými lokálnymi anestetikami sú toxické účinky aditívne a môžu spôsobiť systémové toxické reakcie.

Liečba akútnej toxicity

Ak sa objavia príznaky akútnej systémovej toxicity alebo úplnej spinálnej blokády, aplikácia anestetika sa musí ihneď zastaviť a kardiovaskulárne a neurologické prejavy toxicity (kŕče, útlm CNS) sa musia adekvátne liečiť.

V prípade výskytu zastavenia obehu sa má okamžite začať s kardiopulmonálnou resuscitáciou podľa platných odporúčaní. Dôležité sú optimalizácia ventilácie, podpora cirkulácie a liečba acidózy, keďže hypoxia a acidóza zvyšujú systémovú toxicitu lokálnych anestetík.

Ak sa objavia príznaky akútnej systémovej toxicity alebo úplnej subarachoidálnej blokády, je potrebné ukončiť podávanie lokálneho anestetika a rýchlo liečiť symptómy toxicity CNS (kŕče, útlm) zabezpečením priechodnosti dýchacích ciest, dostatočnej ventilácie a podaním antikonvulzívnych liekov (napr. thiopental 1-3 mg/kg, diazepam alebo midazolam i.v.). Podávanie svalových relaxantov je možné iba po navodení dostatočnej poruchy vedomia, keďže možnosť tracheálnej intubácie a umelej pľúcnej ventilácie sú predpokladom ich použitia.

Ak dôjde k zástave dýchania, je treba zahájiť kardiopulmonálnu resuscitáciu podľa platných odporúčaní. Zásadný význam pri liečbe toxicity má optimalizácia oxygenácie a ventilácia (aby sa predišlo hypoxii a/alebo hyperkapnii) a podpora obehu, t.j. úprava obsahu obehového systému (nastavenie euvolémie) a liečba acidózy, pretože hypoxia a acidóza zvyšujú systémovú toxicitu lokálnych anestetík. Ak dôjde k hypotenzii a/alebo bradykardii, je vhodná liečba podávaním intravenóznych roztokov, vazopresorov a/alebo pozitívne inotropných liečiv. Deťom sa majú podávať dávky zodpovedajúce ich veku a telesnej hmotnosti.

Pediatrická populácia

Nežiaduce reakcie u detí sú podobné tým u dospelých, avšak u detí môže byť ťažké rozpoznať včasné príznaky toxicity, najmä v prípadoch, keď je nervová blokáda vykonaná počas sedácie alebo celkovej anestézie.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

4.9 Predávkovanie

Pri používaní lieku podľa odporúčaní nie je pravdepodobné, že sa dosiahnu toxické systémové koncentrácie liečiva. Avšak pri súbežnom podávaní iných lokálnych anestetík sa toxické účinky sčítavajú a môžu sa objaviť systémové toxické reakcie (pozri časť 4.8.2 a 4.8.3).

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: lokálne anestetiká, amidy

ATC kód: N01BB01

Bupivakaín je lokálne anestetikum amidového typu. Po subarachnoidálnom podaní má rýchly nástup a stredne dlhý až dlhodobý účinok. Dĺžka účinku závisí od dávky.

Bupivakaín, podobne ako iné lokálne anestetiká, vyvoláva reverzibilnú blokádu propagácie impulzov nervovým vláknom tým, že zabraňuje vstupu iónov sodíka cez  membránu nervového vlákna.

Tento liek je v porovnaní s CSF pri 20 °C mierne hyperbarický a pri 37 °C mierne hypobarický. Z praktického pohľadu môže byť liek považovaný za izobarický roztok a jeho distribúcia je iba minimálne ovplyvnená polohou tela.

Roztoky bez obsahu glukózy (izobarické) vykazujú menej reprodukovateľnú úroveň blokády, ale dlhší účinok v porovnaní s hyperbarickými roztokmi.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Bupivakaín má hodnotu disociačnej konštanty (pKa) 8,2 a hodnotu rozdeľovacieho koeficientu (D) 346; 25°C n-oktanolový/fosfátový pufer pH 7,4. Aktivita metabolitov bupivakaínu je nižšia ako aktivita bupivakaínu.

Absorpcia

Bupivakaín vykazuje úplnú bifázickú absorpciu zo subarachnoidálneho priestoru s polčasmi absorpcie 50 minút, resp. 408 minút. Pomalšia fáza absorpcie je limitujúcim faktorom eliminácie bupivakaínu. Zdanlivý eliminačný biologický polčas je dlhší než eliminačný polčas po intravenóznej aplikácii. Plazmatické koncentrácie po intratekálnom podaní sú nízke v porovnaní s inými technikami regionálnej anestézie, pretože pre subarachnoidálnu anestéziu je potrebná nízka dávka. Všeobecne, pri každých 100 mg podaného liečiva vzrastá plazmatická koncentrácia o 0,4 mg/l. Preto po podaní 20 mg je plazmatická koncentrácia asi 0,1 mg/ml.

Biotransformácia

Po intravenóznom podaní je celkový plazmatický klírens (Clp) bupivakaínu 0,58 l/min, distribučný objem v ustálenom stave (Vd ss)73 l, eliminačný biologický polčas (t1/2) 2,7 hodín a pomer strednej hepatálnej extrakcie (EH) 0,38.  Z 96 % sa viaže na plazmatické proteíny, prevažne na kyslý α-l-glykoproteín. Klírens bupivakaínu je takmer výhradne dôsledkom hepatálneho metabolizmu a je viac závislý na aktivite hepatálnych enzýmov ako na prietoku krvi cez pečeň.

Bupivakaín ľahko prestupuje cez placentárnu bariéru a rýchlo dosahuje rovnovážnej koncentrácie voľnej frakcie. Stupeň väzby na plazmatické proteíny je u plodu nižší, čo má za následok zníženie celkovej plazmatickej koncentrácie u plodu.

Bupivakaín sa vylučuje do materského mlieka, ale toto množstvo nepredstavuje žiadne riziko pre dojčené dieťa.

Bupivakaín sa intenzívne metabolizuje v pečeni, predovšetkým aromatickou hydroxyláciou na 4‑hydroxybupivakaín a N-dealkyláciou na pipekolylxylidín (PPX). Obe reakcie sú sprostredkované izoenzýmami 3A4 cytochrómu P450.

Eliminácia

V priebehu 24 hodín sa približne 1 % podanej dávky bupivakaínu vylučuje močom v nezmenenej forme a asi 5 % ako N-desalkylovaný metabolit PPX. Plazmatické koncentrácie PPX a 4‑hydroxybupivakaínu počas kontinuálneho podania sú v porovnaní s bupivakaínom nízke.

Pediatrická populácia

U detí je farmakokinetika bupivakaínu podobná ako u dospelých.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Na základe farmakologických štúdií, štúdií akútnej a chronickej toxicity, reprodukčnej toxicity, štúdií mutagénneho potenciálu a lokálnej toxicity neboli odhalené žiadne riziká pre ľudí okrem farmakodynamických účinkov, ktoré je možné očakávať po podaní vysokých dávok bupivakaínu (napr. prejavy centrálnej toxicity a kardiotoxicity).

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Chlorid sodný

Hydroxid sodný alebo koncentrovaná kyselina chlorovodíková (na úpravu pH)

Voda na injekcie

6.2 Inkompatibility

Všeobecne nie je odporúčané kombinovať iné liečivá s injekčnými roztokmi pre subarachnoidálnu anestéziu.

6.3 Čas použiteľnosti

5 rokov

Z mikrobiologického hľadiska sa má liek použiť okamžite.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Neuchovávajte v mrazničke.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

4 ml injekčného roztoku v ampulke z bezfarebného borosilikátového skla hydrolytickej triedy I o objeme 5 ml, s prerušovanou čiarou alebo bodom pre rozlomenie.

5 ampuliek je zabalených v PVC vložke.

1 vložka je zabalená v kartónovej škatuľke

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Roztok neobsahuje žiadne konzervačné prísady a je určený iba pre jednorazové použitie. Použite okamžite po otvorení! Nepoužitý roztok zlikvidujte.

Všetok nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku sa má zlikvidovať v súlade s národnými požiadavkami.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

AS GRINDEKS.
Krustpils iela 53, Rīga, LV-1057, Lotyšsko
Tel: +371 67083 205
Fax: +371 67083 505
E-mail: grindeks@grindeks.lv

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

01/0057/18-S

9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 26. 02. 2018

10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

02/2021